Первичная операция на спинке носа
Пластическая хирургия. Первичная операция на спинке носа. Задачами этого этапа операции являются следующие.
[[MORE]]
1. Обнажение тыльной части перегородки носа и выявление ее взаимоотношений с перпендикулярной пластинкой, носовыми костями и верхними латеральными хрящами.
2. Редукция высоты спинки носа.
3. Выявление асимметрий и искривлений, которые были не видны под покровом кожи.
Открытый доступ позволяет оттягивать купола нижних латеральных хрящей вниз (каудально) и тем самым обеспечивать максимальное обнажение спинки и перегородки носа. Это дает превосходный доступ для всех манипуляций на спинке и для ее модификаций.
Первичное вмешательство на спинке носа обычно закономерно связывают с необходимостью удаления костно-хрящевого горба. В зависимости от выраженности этой деформации оценивают, насколько нужно понизить спинку и не пострадает ли при этом целостность слизистой оболочки носа. В ситуациях, когда пирамидка носа достаточно узкая, а горб спинки носа весьма мал, выполнение остеотомии представляется нецелесообразным.
Первичная операция на спинке носа. Резекция хрящевой части спинки носа: А – повреждение слизистой оболочки, Б – сужение в зоне клапана носа
Очень часто корпус спинки носа состоит больше из хрящевого отдела перегородки и верхних латеральных хрящей (до 80%), чем из костной составляющей части. Нужно быть чрезвычайно осторожным при удалении костно-хрящевого горба из-за возможного повреждения слизистой носа с развитием синдрома «открытой крыши». Избыточная резекция верхних латеральных хрящей приводит к коллапсу носового клапана во время вдоха. В этой связи при удалении горба спинки более 2 мм в высоту целесообразно предварительно отслоить мукоперихондрий и надкостницу вместе со слизистой в тех зонах, которые подлежат операции. Для этого необходимо сформировать тоннели с обеих сторон на стыках перегородки носа с верхним латеральным хрящом и носовыми костями. В итоге слизистая оболочка остается неповрежденной, интерпонирует четырехугольному и верхним латеральным хрящам, заменяя «расширяющие» трансплантаты спинки носа.
Техника мобилизации слизистой оболочки носа перед резекцией хрящевой части горба его спинки
Слизистая оболочка остается неповрежденной и интерпонирует между четырехугольным и треугольным хрящами, заменяя «расширяющие» трансплантаты
Особенно сложно бывает отслоить мукоперихондрий от четырехугольного хряща в его каудальном отделе. Фиброзные сращения здесь очень выражены. Поэтому для проникновения в слой под перихондрием приходится пользоваться скальпелем, но он нередко повреждает хрящ. В этой связи предпочитаем на данном этапе применять разработанный нами инструмент под названием «распатор надкостницы – перегородочный нож Пшениснова».
Распатор-нож для перегородки носа по Пшениснову
Инструмент изначально предназначен для пластики перегородки носа и взятия трансплантатов из четырехугольного хряща. Одним из рабочих концов инструмента, перегородочным ножом, начинают отслойку слизистой вместе с надхрящницей от четырехугольного хряща в его каудальном (дистальном) отделе. Затем эту отслойку продолжают распатором.
Резекция горба спинки носа обычно выполняется тремя известными способами:
• весь горб с помощью долота,
• сначала костный горб рашпилями (бором), затем блоком – выступающий хрящ,
• раздельное удаление хрящевого горба спинки носа.
При первом способе вначале ножницами или скальпелем делают «зарубку» на четырехугольном и верхних латеральных хрящах, затем острым долотом удаляют весь горб, имея условный ориентир для продвижения инструмента или пользуясь специальным направителем по методике G. Aiach.
Редукция костно-хрящевого горба спинки носа остеотомом : А – насечка на четырехугольном и треугольных хрящах ножницами для установки остеотома, Б – удаление костной части горба по заранее выбранной линии
Редукция костно-хрящевого горба спинки носа с помощью набора рашпилей и скальпеля: А – уровень понижения горба спинки рашпилем, Б – удаление хрящевой части горба спинки скальпелем
Раздельная редукция хрящевой части горба спинки носа : А – отделение верхних латеральных хрящей от четырехугольного хряща, Б – отсечение верхних латеральных хрящей от четырехугольного хряща, В – иссечение выступающей хрящевой части четырехугольного хряща с последующим удалением избытков верхних латеральных хрящей
Некоторые виды этих долот имеют по краям ограничители для предупреждения повреждений кожи. G. Nolst Trenite предложил модификацию инструмента, закруглив острые углы долота в виде бутона тюльпана.
Известно, что при всех достоинствах, очевидной простоте этого метода владение им требует особого мастерства хирурга. Малейшее нарушение угла наклона долота может привести к гиперкоррекции результата редукционной операции. Однако при высоком корне носа R. К. Daniel (2002) советовал использовать именно остеотом для редукции кости, поскольку работа фрезой сопровождается повышенной опасностью прободения лобной пазухи.
При небольшом горбе носа мы чаще используем второй вариант техники резекции горба. Рашпилями или электробором устраняют костную часть до уровня, намеченного ранее на поверхности кожи.
Поднятие кожного лоскута крючком Aufricht и рашпиль для удаления костной части горба спинки носа (для демонстрации развернут рабочей поверхностью)
Направление движения рашпилем должно быть наискось, чтобы не разобщить верхние латеральные хрящи и кости носа. Понижение костей спинки носа рашпилем не имеет преимуществ перед использованием бора, поскольку обработка кости рашпилем проводится «вслепую», а движения фрезы контролируют визуально. Затем лезвием № 11 скальпеля с отломанным острым концом удаляют хрящевую часть горба спинки вровень с костной частью спинки. Слом лезвия предупреждает случайные повреждения лоскута мягких тканей. После выполнения данного этапа каждый раз под прямым зрительным контролем проверяют ключевую зону на предмет отсутствия остаточных выступов к тылу и кнаружи соответствующих участков верхнего латерального хряща. При этом стараются не слишком оттягивать кожный лоскут в направлении к тылу.
Раздельное удаление хрящевого горба спинки носа предполагает отсечение верхних латеральных хрящей от четырехугольного хряща в сагиттальном направлении. Таким образом достигается тыльный доступ к перегородке носа. После этого под визуальным контролем резецируют выступающие части как четырехугольного, так и верхних латеральных хрящей.
Нами модифицирован этап редукции выступающей части хряща перегородки носа. Для этого предложен новый инструмент – зажим Пшениснова для формирования хряща.
Зажим Пшениснова для формирования хряща перегородки носа: А – вид сверху, Б – вид сбоку
Зажим предназначен для ровного срезания избытков тыльной части хряща перегородки носа при так называемом «раздельном» удалении горба спинки носа по методике открытой ринопластики. Предварительно мобилизуют каудальный и тыльный отделы хряща перегородки носа.
Зажим накладывают и прочно фиксируют на четырехугольном хряще вдоль линии иссечения избытков его тыльной части на уровне пониженной костной части спинки носа. Выступающую к тылу часть хряща иссекают лезвием скальпеля.
Предложенный инструмент может быть надежно фиксирован к перегородке носа по линии отсечения избытка тканей. При этом он служит направителем, скольжением по которому лезвия скальпеля достигается ровный срез хрящевой ткани для формирования ровной спинки носа.
Пальпаторно прижимая кончик носа, убеждаются в выравнивании профиля спинки на всем протяжении. Эстетически приемлемым результатом является и ровный, слегка пологий контур спинки в профиль. Вместе с тем окончательный вид спинки носа устанавливается после выполнения латеральных остеотомий, когда они необходимы.
Здесь следует отметить, что форма спинки носа после редрапировки кожным лоскутом будет зависеть от толщины последнего в разных отделах носа. При этом сохранение незначительной выпуклости на контуре костно-хрящевого стыка в так называемой «ключевой зоне» способствует формированию более прямого контура спинки. Чтобы проверить, насколько выровнена спинка носа, хирург проводит по коже пальцем в перчатке, смоченной в растворе поваренной соли. В целом рекомендуется избегать сверхкоррекции высоты спинки носа на данном этапе операции. Оставшиеся 1 – 2 мм всегда можно дополнительно удалить при окончательном формировании спинки.
Этапы мобилизации перегородки носа: А – выделение каудального отдела четырехугольного хряща, Б – отслойка мукоперихондрия распатором-отсосом, В – продолжение этапа распатором Пшениснова
Этап удаления дорзальной части хряща перегородки носа вровень с костной частью спинки по зажиму Пшениснова
Зависимость профиля носа от формы костно-хрящевого отдела его спинки : А – прямая спинка при слегка выпуклом остове, Б – седловидный нос, выравнивание костного и хрящевого отделов спинки носа в прямую линию не приводит к формированию прямого профиля из-за неравномерной толщины кожи и подкожно-жировой клетчатки, В – горбатый нос
При кифосколиотических деформациях носа, когда имеется различие в высоте костных сводов пирамидки носа, удаление выступающей части спинки должно производиться с наклоном долота (рашпиля) и скальпеля во фронтальной плоскости в сторону более высокой стенки (в сторону искривления носа). Результатом после выполнения остеотомии костей пирамидки станет истинное выравнивание носа.
При девиации носа иссечение костно-хрящевого горба спинки следует проводить наискось, стараясь в меньшей степени понижать более вертикально ориентированную кость
Очень важно, чтобы при искривленных носах эта часть операции сопровождалась устранением влияния внутренних силовых векторов, которое оказывают верхние латеральные хрящи на перегородку носа. Поэтому при искривлениях спинки носа следует изолировать верхние латеральные хрящи от перегородки на этапе первичного формирования спинки. Это также устанавливает новые взаимоотношения между кончиком носа и его спинкой. Таким образом, преимущество открытой ринопластики заключается в возможности интраоперационного выявления подобных изменений.